TRIBUNE. « La recherche clinique a ses limites »

Samedi 11 juillet, Gabriel Perlemuter a publié une tribune sur le JDD.fr pour que la pandémie actuelle permette de « réexaminer certaines de nos pratiques » scientifiques.
Voici sa tribune :
Faut-il revoir notre stratégie médicale ? Avec la crise du Covid-19, le grand public a pu découvrir les débats auxquels se livrent médecins et scientifiques, parfois outrancièrement simplifiés dans les médias. En ma qualité de médecin universitaire, il me semble que des questions essentielles ont été posées. Ces questions portent sur la place des essais cliniques et des publications scientifiques dans l’exercice de la médecine, mais aussi dans la concurrence entre médecins et entre laboratoires.
Les discussions sur l’hydroxychloroquine montrent les bénéfices et les limites de la médecine fondée sur les preuves, c’est-à-dire de la démonstration de l’efficacité d’un traitement. En situation d’urgence, trouver un équilibre entre méthodes rigoureuses et obtention rapide de résultats est un véritable défi. Certains diront qu’il n’est pas éthique de proposer une substance sans un niveau élevé de preuve d’efficacité. D’autres soutiendront que, confronté à une maladie avec un pronostic vital engagé, il n’est pas éthique de ne pas proposer de traitement, même si l’on n’est pas certain de son efficacité.
Or le problème n’est pas spécifique à l’hydroxychloroquine. De nombreuses molécules peu coûteuses pourraient avoir un intérêt mais ne sont pas étudiées. Pourquoi ? Parce que les études sont chères, elles aussi, et le retour sur investissement faible. C’est pourquoi, d’ailleurs, la majorité des essais sont pilotés par l’industrie. Et quand un essai thérapeutique est mené, les conclusions sont très souvent discutables : le traitement a-t-il été prescrit au bon moment ? La dose étudiée est-elle la bonne? Le nombre et les caractéristiques des patients sont-ils satisfaisants ?
 

La médecine fondée sur les preuves est nécessaire mais pas suffisante

 

Ce débat montre que la médecine fondée sur les preuves est nécessaire mais pas suffisante. Si elle l’était, nous n’aurions plus besoin de médecins. Les mots-clés sur Google seraient suffisants pour traiter les patients. À la recherche doit donc impérativement s’ajouter le bon sens clinique. De nombreuses molécules ont été développées sans essai randomisé ; certaines d’entre elles figurent parmi les plus remarquables avancées de la médecine : la vaccination contre la rage, les antibiotiques ou l’insuline.
Les études randomisées posent aussi des questions éthiques. Elles permettent de réaliser des publications, d’améliorer les curriculum vitæ, d’obtenir des emplois. Leur intérêt dépasse donc, qu’on le veuille ou non, celui des patients et de la médecine. Dans mon domaine, celui de l’hépatologie, on s’inquiète des lésions du foie liées au surpoids et on cherche à développer des traitements extrêmement coûteux alors que l’on peut agir sur l’alimentation. Ailleurs, on diminue les seuils à partir desquels on considère les gens comme malades ou on modifie les critères d’efficacité d’un traitement.
Pour autant, ne nous méprenons pas. L’industrie pharmaceutique a permis de faire d’immenses progrès, un des plus récents étant la guérison de l’hépatite C ; et il serait injuste de remettre en question la déontologie de chaque médecin qui travaille avec des laboratoires pharmaceutiques.
En revanche, ces débats doivent être l’occasion de redessiner notre relation à la recherche : la redondance des essais ne doit-elle pas être contrôlée? Les études financées par l’industrie ne doivent-elles pas être signées par les industriels eux-mêmes? L’Etat ne doit-il pas s’impliquer davantage dans la recherche médicale? Je forme le vœu que la pandémie actuelle permette de réexaminer certaines de nos pratiques, et d’inventer une stratégie scientifique pour faire face aux défis de demain. »